Refusjon

Fornavn *

Etternavn *

E-post *

Telefon *

Adresse *

Postnummer *

Sted *

Bankkontonummer *

Avdeling/gruppe *

Utlegg etter regning

Dato

Utlegget gjelder

Beløp

Km godtgjørelse

Godtgjørelse per kilometer (Avtales på forhånd og følger statens satser: 4,03 kr i 2022.)

Dato

Reiserute

Formål

Antall km

Godtgjørelse per kilometer (Avtales på forhånd og følger statens satser: 4,03 kr i 2022.)

Beløp

Last opp vedlegg

Filopplasting

Maximum file size: 516MB

Utlegg totalt kr

Våre sponsorer: